Uitspraak - Overheid.nl | Tuchtrecht (2024)

Rep.nr. G2015/01

18 augustus 2015

Def. 107

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 13 januari 2015 binnengekomen klacht van

A

wonende te B,

klaagster,

gemachtigden: C en D (ouders),

tegen

E,

huisarts te B,

verweerder,

BIG registratienummer:

gemachtigde: mr. Tingen.

1. Verloop van de procedure

1.1

Het College heeft kennisgenomen van:

-het klaagschrift met bijlagen van 12 januari 2015, ingekomen op 13 januari 2015;

-het verweerschrift met bijlagen van 12 februari 2015, ingekomen op 16 februari 2015.

1.2

De klacht is behandeld ter openbare zitting van het college van 23 juni 2015. Verschenen zijn de gemachtigden van klaagster. Ook verweerder is verschenen, bijgestaan door mr. Tingen.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten.

2.1

Bij klaagster (geboren op xx-xx-xxxx) is sprake van aanhoudende diarreeklachten. Op 21 oktober 2014 wordt er via de huisartsenpraktijk van verweerder een ontlastingkweek gedaan. Op 23 oktober 2013 krijgt verweerder de uitslag van de kweek binnen. Klaagster blijkt last te hebben van een dientamoeba fragilis (parasiet).

2.2

Verweerder neemt contact op met de dienstdoende microbioloog van het Laboratorium voor Infectieziekten en bespreekt met haar voornoemde uitslag. Op haar advies schrijft verweerder een tiendaagse kuur clioquinol voor. Alhoewel zijn computersysteem een voorziening heeft om de juiste dosering uit te rekenen, gebruikt verweerder deze voorziening niet. Hij rekent zelf de dosering uit.

2.3

Verweerder schrijft een recept uit voor de apotheek met daarop onder meer het betreffende geneesmiddel, de door hem uitgerekende dosering en het gewicht van klaagster (18 kg). De apotheek verstrekt het geneesmiddel conform het recept van verweerder aan klaagster.

2.4

Op 27 oktober 2014 start klaagster met de tiendaagse kuur clioquinol. Klaagster vindt het drankje smerig en de inname levert problemen op. Haar moeder neemt contact op met de praktijk van verweerder. Zij spreekt hierover met de assistente. De assistente deelt moeder mee dat er geen alternatieve toedieningsvorm is.

2.5

Op 5 november 2014, de laatste dag van de kuur, krijgt klaagster klachten. Zij valt overdag een paar keer. De ouders zien dat klaagster haar voet niet goed lijkt af te wikkelen en zien ook dat de stand van het linkerbeen anders is dan voorheen. Tevens maakt klaagster ongecontroleerde bewegingen met haar linkerbeen. De volgende dag kan ze haar evenwicht lastig bewaren op de fiets en het schoolplein en grijpt ze zich overal aan vast.

2.6

Op 6 november 2014 ziet verweerder klaagster op zijn spreekuur in verband met deze klachten. Bij onderzoek vindt verweerder onzekerheid bij het lopen. Met name bij het rennen lijkt de linkerenkel onzeker. Verweerder vindt geen andere afwijkingen. Verweerder zoekt de potentiële bijwerkingen van clioquinol op, waarbij hij de achterstrengstoornis vindt. Hij vindt dit echter niet passen bij de door hem als juiste dosering beoordeelde medicatie. Verweerder vindt derhalve geen verklaring voor de klachten. Hij beoordeelt de klachten als niet dermate ernstig voor een aanvullende beoordeling in de vorm van een verwijzing naar of overleg met een specialist. Omdat moeder en verweerder wel bezorgd zijn, spreekt verweerder af dat hij klaagster bij toename van klachten weer zal zien, en in ieder geval de volgende dag als de klachten dan niet over zijn.

2.7

Als klaagster en haar ouders weer thuis zijn, lezen de ouders de bijsluiter van de clioquinol en zien zij als bijwerking genoemd “sensibiliteit- en motorische stoornissen”. Na een berekening ontdekken de ouders dat klaagster conform voorschrift van verweerder tien dagen lang 2700 mg per dag heeft gekregen in plaats van 270 mg per dag, zijnde de maximale toegestane hoeveelheid per dag.

2.8

De ouders nemen direct contact op met verweerder en leggen hem de vraag voor of de dosering van de clioquinol niet veel te hoog is geweest. Op dat moment beseft verweerder dat hij een ernstige doseringsfout heeft gemaakt en dat de beschreven mogelijke bijwerkingen wel degelijk op konden treden. Verweerder erkent direct de doseringsfout. Hij spreekt met moeder af dat hij informatie bij specialisten gaat inwinnen om vervolgens contact met de ouders op te nemen.

2.9

Na overleg met de kinderneuroloog en de farmacoloog van het UMCG wordt het verweerder duidelijk dat er geen mogelijkheid is om het middel versneld uit te scheiden en dat er geen antidotum is. Verweerder bespreekt deze uitkomsten met de ouders van klaagster. Hij onderzoekt klaagster opnieuw. Hij vindt – net als bij het onderzoek eerder die dag - geen duidelijke pathologie.

2.10

Op 6 en 7 november 2014 heeft klaagster veel buikpijn. De klachten worden door een dienstdoende huisarts geduid als mogelijk passend bij de clioquinol intoxicatie. In de dagen en weken erna treden bij klaagster verschillende klachten op: nog steeds problemen met de motoriek en verder onder meer hoofdpijn, pijnlijke ogen, koorts en gewichtsverlies.

2.11

Na onderzoek door de kinderneuroloog blijken er geen belangrijke neurologische stoornissen zichtbaar. Na bloedonderzoek zijn er geen afwijkingen aan lever en schildklierfunctie toonbaar en ook de oogarts vindt na onderzoek geen afwijkingen.

2.12

Ter zitting van het College op 23 juni 2015 deelden de ouders mede dat klaagster inmiddels klachtvrij is, met dien verstande dat zij nog wel erg gevoelig is.

3. De klacht

De klacht ziet op het volgende.

3.1

Clioquinol is een middel waarvoor in Nederland geen marktvergunning is. In 1985 heeft de WHO besloten om clioquinol niet meer aan te bevelen, nadat bekend werd dat clioquinol neuropathie kan veroorzaken. Zorginstituut Nederland heeft het middel niet beoordeeld. Toch heeft verweerder dit middel voorgeschreven en wel aan een vijfjarig kind met beperkte klachten van diarree. Verweerder heeft bij het voorschrijven onvoldoende informatie verstrekt over het middel. Bovendien heeft hij de clioquinol voorgeschreven in een dosering die tien dagen lang tien maal hoger was dan de maximale dosering per dag.

De betrokkenheid en de erkenning van de fout van verweerder hebben de ouders als steun en als positief ervaren.

4. Het verweer

4.1

Verweerder heeft het middel clioquinol voorgeschreven na overleg met en advies van de dienstdoende microbioloog van het streeklaboratorium. Ook adviseerde de microbioloog hem over de dosering van het aantal milligram per kilogram lichaamsgewicht. Daarna heeft verweerder het middel en de dosering opgezocht in het Farmacotherapeutisch Kompas. Vervolgens heeft verweerder zelf een berekening gemaakt van het aantal milligram naar het aantal milliliters. Daarbij heeft verweerder een fout gemaakt, waardoor hij uitkwam op een dosering die - naar later bleek - tien maal te hoog was. Verweerder heeft vervolgens geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om een doseringsadvies door zijn computersysteem HIS Medicom te laten opmaken, omdat hij vertrouwde op zijn eigen berekening. Daarnaar gevraagd ter zitting van het College, verklaarde verweerder omtrent de reden van het niet gebruiken van deze controlemogelijkheid, dat hij dit op dat moment niet nodig achtte, vanwege de extra zorg die hij had besteed aan de berekening vanwege het feit dat het een minder gangbaar geneesmiddel betrof. De vermelding dat er sprake was van een overdosering is daarom niet in zijn scherm komen te staan. Toen de moeder van klaagster op 6 november 2014 melding maakte van klachten bij klaagster heeft verweerder niet de conclusie getrokken dat de klachten een gevolg waren van een foute dosering. Hij heeft de mogelijke bijwerkingen bekeken en onderzoek gedaan of hiervan sprake was maar bij de door hem als juist beoordeelde dosering geen verklaring voor de klachten kunnen vinden. Omdat verweerder uitging van een juiste dosering heeft hij op dat moment geen herberekening van de dosering uitgevoerd.

Verweerder erkent dat hij een fout heeft gemaakt ten aanzien van de dosering van het middel. Hij betreurt de fout en de gevolgen daarvan zeer.

Naar aanleiding van onderhavig incident heeft verweerder verschillende aanpassingen gedaan waarmee hij hoopt en ook denkt te bewerkstelligen dat een fout zoals hij in dit geval heeft gemaakt, nooit meer zal maken. Deze aanpassingen zijn onder meer:

• Verweerder maakt sinds het voorval altijd gebruik van de mogelijkheid om de dosering in het systeem te laten berekenen. Hij slaat de optie voor herberekening nooit meer over;
• Bij niet gangbare middelen laat hij de dosering daarnaast narekenen door een tweede persoon;
• In het farmacotherapeutisch overleg tussen de huisartsen en apothekers inB is de casus besproken en zijn diverse aspecten van medicatiebewaking doorgenomen; doseringscontrole adviseren, kinderformularium onder de aandacht brengen en de keten huisarts-apotheek bij medicatiebewaking nogmaals benadrukken.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen het er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Clioquinol wordt voorgeschreven als medicatie tegen infecties met sommige parasieten, zoals amoeben. Het voorschrijven van dit middel in gevallen als onderhavige is toegestaan en hoewel het niet het eerst aangewezen middel is, is het voorschrijven van clioquinol in gevallen als onderhavige niet ongebruikelijk. Verweerder heeft de dienstdoende microbioloog en het Farmacotherapeutisch Kompas geraadpleegd en derhalve voldoende zorgvuldig onderzoek gedaan. Het College beoordeelt het voorschrijven van clioquinol in onderhavig geval niet als onverantwoord of anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Niet ter discussie staat dat verweerder een ernstige fout heeft gemaakt bij het bepalen van de dosering van het middel, waardoor klaagster tien dagen lang tien keer zoveel als de maximaal toegestane hoeveelheid clioquinol heeft gekregen. Verweerder heeft na een correct farmacotherapeutisch advies en hoewel zijn computersysteem een voorziening heeft om de dosering te laten berekenen, zelf de dosering uitgerekend en daarbij een fout gemaakt. Hij heeft hierbij niet de hem beschikbare geëigende middelen en controlemiddelen gebruikt. Verweerder heeft bovendien de ouders niet gewezen op de mogelijke bijwerkingen bij het voorschrijven van het middel.

Het voorgaande leidt tot het oordeel dat verweerder tekort is geschoten in zijn professionele zorg jegens klaagster, wat een tuchtrechtelijk verwijt oplevert. De klacht is dan ook gegrond.

6. Slotsom en afdoening

Het College is van oordeel dat verweerder onder de gegeven omstandigheden onvoldoende zorg heeft betracht en daarbij de professionele norm van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft geschonden.

Verweerder heeft een ernstige fout gemaakt bij het uitrekenen van de dosering van een minder gangbaar geneesmiddel voor een vijfjarig kind met een gewicht van 18 kg. De fout van verweerder met een overdosering als gevolg heeft nare gevolgen gehad voor klaagster en voor de rest van het gezin. Die gevolgen lijken van voorbijgaande aard te zijn geweest, alhoewel de onzekerheid over mogelijke restverschijnselen bij klaagster en haar ouders nog immer aanwezig is en waarschijnlijk nog lang aanwezig zal zijn.

Het College betrekt bij de oplegging van de maatregel dat sprake is geweest van zorgvuldig onderzoek door verweerder voordat hij het middel voorschreef. Desondanks heeft hij verwijtbaar een ernstige vergissing gemaakt ten aanzien van de dosering en het niet toepassen van het beschikbare controlesysteem. Verweerder heeft zich nadat hij erachter kwam dat hij een fout had gemaakt, open en betrokken opgesteld naar klaagster en haar ouders. Ook in het kader van de onderhavige tuchtprocedure heeft verweerder zich eerlijk en toetsbaar opgesteld. Na onderhavig incident heeft verweerder maatregelen genomen die ervoor moeten zorgen dat een dergelijke fout niet meer gemaakt kan en zal worden.

Het College onderschrijft het nut en de noodzaak van deze door verweerder getroffen maatregelen en spreekt hierbij de aanbeveling uit om ten aanzien van het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen de daarvoor beschikbare en geëigende middelen en controlemiddelen te gebruiken.

Op grond van al het voorgaande komt het College tot het oordeel dat aan verweerder een waarschuwing dient te worden opgelegd. Het College zal die maatregel aan verweerder opleggen.

Het College zal uit een oogpunt van algemeen belang de publicatie van deze uitspraak bevorderen.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt verweerder daarvoor de maatregel van waarschuwing op;

- bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen door:

prof. mr. L. Timmerman, voorzitter,

drs. E. M. ter Braak , lid-geneeskundige,

dr. A. Schaafsma, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. M. Zevenhuizen, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 18 augustus 2015 door voornoemde voorzitter in tegenwoordigheid van mr. H.D. de Groot, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.